カウンセリング予約|西新宿整形外科クリニック

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低身長専門西新宿整形外科クリニック
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カウンセリング予約

当院では患者様の疑問点、ご不明点を解消するために、医師によるカウンセリングを行っております。
あなたのお悩みやご要望に、専門の医師がお答えいたします。お気軽にご予約ください。

■ご予約お申込みには、個人情報の入力が必要となります。
■いただいた個人情報を使用して、営業の連絡等をすることは一切ありませんのでご安心下さい。

※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインを受信できるよう設定を行って下さい。
@sbc.or.jp
以下の既往歴がある方、以下の薬剤使用中の方、高齢(70歳を越える)の方、
妊娠・授乳中である方は、処置や手術をお断りすることがあります。あらかじめ、ご了承ください。

◎既往歴
高血圧、糖尿病、喘息、てんかん、高度肥満(BMI30以上)、心臓病、アトピー、脳疾患、精神科疾患、膠原病、呼吸器疾患、腎機能障害、肝機能障害、血液疾患
◎薬剤使用中
ステロイド、免疫抑制剤、抗凝固剤・抗血小板剤など(血液をサラサラにする薬)

 

はすべて必須となっております。必ずご記入下さい。
ご相談内容
     
お名前  例/湘南 太郎
ふりがな  例/しょうなん たろう
性別  
年齢 才 例/25
※半角数字でご入力下さい。
メールアドレス   例/info@sbc.or.jp
メールアドレス(再入力)   確認のため再度ご入力下さい。
電話番号   例/090-1234-1234
予約の確認をクリニックからさせていただきますので、
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補足 ご希望やご質問などご自由にお書き下さい